메디칼타임즈=최선 기자한국형 당뇨병 예방연구사업 중간결과에서 생활습관을 교정하는 중재법의 효과가 가장 큰 것으로 나타난 가운데 이를 뒷받침하는 다른 연구 결과가 나왔다.소아 비만을 대상으로 한 임상에서도 가족 기반 행동 치료의 체중 감소 효과가 가장 뛰어나 이를 위한 교육, 모니터링 등의 중요성이 재부각될 전망이다.뉴욕 버팔로대 제이콥스 의대 소아청소년과 레너드 엡스타인(Leonard H. Epstein) 교수 등이 진행한 소아 비만에 대한 1차 의료기관의 가족 기반 행동 치료 임상연구 결과가 국제학술지 JAMA에 현지시각으로 13일 게재됐다(doi:10.1001/1987.8061).자료사진다양한 학회가 소아 과체중과 비만에 대한 집중적인 행동 개입을 권장하지만 행동 변화를 이끌어내기 위한 교육, 목표 설정, 상담 등의 과정이 필요하기 때문에 주로 전문 클리닉에서 시행되고 있다.연구진은 1차 진료 환경에서 이같은 중재법을 시행하고 효과를 볼 수 있는지 불확실하다는 점에서 과체중이나 비만인 6~12세 452명의 소아와 부모, 그리고 106명의 형제자매를 대상으로 2017년 11월부터 2021년 8월까지 24개월간 임상을 진행했다.행동 치료는 가족 내에서 건강한 식습관, 신체 활동 및 육아 행동을 개발하기 위해 다양한 행동 기술을 사용했다. 치료 목표는 행동 변화 방법에 대해 전문 교육을 받은 코치진이 24개월 동안 26회 세션을 진행하고 진행 상황에 따라 세션 수를 개별화했다.주요 결과는 24개월까지 기준선에서 체질량지수(BMI)의 변화, 이차 결과는 형제자매 및 부모의 BMI 변화로 측정했다.등록된 452명의 자녀-부모 중 226명은 가족 기반 행동 치료를 받고 226명은 소아청소년과가 규정한 일반 치료를 받도록 무작위 할당했다.분석 결과 행동 치료를 받은 소아는 평균 BMI 이상의 백분율 변화는 -3.2%, 일반 치료는 오히려 3.2% 증가해 둘의 차는 6.21%로 나타났다.가족 기반 행동 치료군은 일반 치료군 대비 임상적으로 의미 있는 체중 목표치를 충족한 비율이 약 3배에 달했다(27.0% 대 9.3%).행동 치료군에 포함된 형제자매들 역시 직접 치료를 받지 않았지만 체중 감소가 나타났다. 이는 행동 치료가 가족의 모든 구성원에게 영향을 미친다는 것을 시사한다.연구진은 "소아 과체중 및 비만에 대한 가족 기반 행동 치료는 1차 진료 환경에서도 성공적으로 구현돼 24개월 동안 소아와 가족의 체중이 동반 개선됐다"며 "직접 치료를 받지 않은 형제자매도 체중 결과가 개선돼 이 치료가 여러 자녀를 둔 가족에게 새로운 접근 방식을 제공할 수 있음을 시사한다"고 결론내렸다.한편 당뇨병 고위험군을 대상으로 행동 교정의 중요성을 확인한 국내 연구도 이달 공개될 예정이다.해당 연구는 국내 15개 기관에서 844명의 과체중 제2형 당뇨병 고위험군을 대상으로 생활습관 교정, 약제 투약(메트포르민), 표준치료 세 치료군으로 나눠 72개월간 추적관찰해 당뇨병 누적발생률을 비교했다.생활습관 교정군은 개별 환자에 맞는 식사랑 영양, 식사, 운동, 행동요법을 교육하고 모니터링하는 과정이 필요해 초기 6개월간 집중 중재를 시행하고 이후 3개월마다 유지 요법 방문 및 교육을 진행했다.중간 결과에선 소아 비만을 대상으로 한 임상 연구와 비슷하게 생활습관 교정이 체중 감소, 체질량지수 감소 등에서 가장 효과적이었고, 메트포르민 투약군이 뒤를 이었다.이와 관련 연구 실무책임자인 전숙 교수는 "당뇨병학회의 2형 당뇨병 예방 진료지침에서도 당뇨병 예방을 위해 개별화한 생활습관교정 교육을 권고한다"며 "다양한 연구에서 생활습관 교정 시 28.5%에서 최대 67.4%까지 당뇨병 발생이 감소한 만큼 효과는 이미 증명됐다"고 밝혔다.이어 "중간분석 결과를 보면 체중 감소는 생활습관중재군이 2.3kg 감소, 메트포르민중재군이 1.9kg 감소, 표준중재군이 0.7kg 감소로 나타났다"며 "BMI 지수, 허리둘레 감소, 엉덩이둘레, 허리 둘레, 혈압 감소 등 다양한 지표에서도 모두 동일하게 생활습관 중재의 효과가 가장 컸다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자과식, 비만 등 주로 잘못된 생활습관으로 발생하는 2형 당뇨병은 예방이 가능한 시기에 효과적인 개입이 있다면 당뇨병으로의 진행을 예방하거나 발생을 지연시길 수 있다. 대한당뇨병학회가 40세 이상 성인에 권고됐던 당뇨병 선별검사 연령을 35세로 하향한 것도 조기에 고위험군을 발견, 적극 개입하자는 것.2형 당뇨병을 예방하기 위한 생활습관중재법, 약물중재법 등이 개발되고 예방효과를 증명하기 위한 연구들이 진행되면서 근거가 쌓이고 있지만 각 국가나 인종마다 유전적, 신체적 특성 및 생활습관, 건강보험 급여 체계 등이 달라 동일한 프로그램을 적용하긴 어렵다. 각 국가에 맞는 최적의 예방 프로그램을 찾기 위한 노력이 본격화되고 있다는 뜻이다.그런 의미에서 국내 실정에 적합한 당뇨병 예방중재법을 개발하기 위해 2016년부터 시행된 한국인당뇨병예방연구(Korean Diabetes Prevention Study, KDPS)에 대한 관심도가 높아지고 있는 상황. 내달 공개 예정인 KDPS 연구 결과는 어떻게 될까. 전숙 경희대병원 내분비내과(KDPS 실무책임자) 교수를 만나 연구 설계 및 결과 활용 방안에 대해 이야기를 들었다.한국인당뇨병예방연구 사업은 보건복지부의 국책과제로 시작됐다. 대한당뇨병학회 주도 아래 다학제 TFT가 구성됐고 집중생활습관중재법, 메트포르민 약물중재법, 표준관리중재법을 비교하는 방식으로 최적의 예방 툴을 찾는다.전숙 교수는 "KDPS 연구는 각 중재법의 당뇨병예방 효과를 비교, 분석하기 위해 국내 15개 기관에서 844명의 과체중 당뇨병 고위험군을 대상으로 무작위 대조군 임상시험으로 진행되고 있다"며 "72개월간 추적관찰해 당뇨병 누적발생률을 비교한 결과가 내달 공개될 예정"이라고 말했다.전숙 교수그는 "대부분의 환자들이 당뇨병 전 단계라고 해도 모르고 지나가거나 관리되지 않고 방치되는 경우가 많은데 다양한 선행 연구에서 적절한 개입이 없는 당뇨병 고위험군의 경우 당뇨병 발병 확률이 1년에 5~10%에 달한다"며 "KDPS 연구는 그런 고위험군을 대상으로 생활습관 교정이나 약물 투약 시 어떤 효과가 있는지 살폈다"고 밝혔다.당뇨병학회의 2023년 진료지침 '2형 당뇨병 예방' 항목은 "당뇨병 예방을 위해 개별화한 생활습관교정 교육"을 권고하고 있다. 1997년부터 이어진 10여편의 다양한 연구에서 생활습관교정 시 28.5%에서 최대 67.4%까지 당뇨병 발생이 감소한 만큼 효과는 이미 증명됐다.문제는 교육프로그램마다 중재 강도 및 환자의 방문 횟수, 중재 기간 등이 상이해 한국인에 적합한 최적의 프로토콜을 찾는 과정이 수반돼야 한다는 점.전숙 교수는 "생활 습관을 교정하려면 개별 환자에 맞는 식사랑 영양, 식사, 운동, 행동요법을 교육하고 모니터링하는 과정이 필요하다"며 "당뇨병학회가 공동개발한 병원 기반 생활습관중재법(hLSM)을 적용해 초기 6개월간 집중 중재를 진행하고 이후 3개월마다 유지 요법 방문 및 교육을 진행했다"고 밝혔다.그는 "약물중재 요법에선 비용-효과성을 고려해 DPP-4i나 SGLT-2i와 같은 약제 대신 비교적 저렴한 메트포르민 투약으로 설정했지만 메트포르민은 선행 연구에서 26~31%까지 당뇨병 발생을 감소시킬 정도로 효과적인 약제"라며 "당뇨병학회 역시 과체중, 비만인 당뇨병전단계 성인에게 예방용 메트포르민 사용을 고려할 수 있다는 권고안을 마련했다"고 설명했다.그는 "앞서 언급된 중재의 효과는 해외 연구를 기반으로 했기 때문에 과연 한국에 적용했을 때 비슷한 효과가 관찰될 것인가 하는 의문이 남아있었다"며 "이번 KDPS 연구 최종 결과는 내달 공개되지만 최근 6개월간의 중간분석 결과를 보면 그 경향성을 미뤄 짐작할 수 있다"고 설명했다.중간분석 결과는 해외의 선행 연구 결과와 비슷한 것으로 알려졌다. 생활습관교정이 체중 감소, 체질량지수 감소 등에서 가장 효과적이었고, 메트포르민 투약군이 뒤를 이었다.전숙 교수는 "중간분석 결과를 보면 체중 감소는 생활습관중재군이 2.3kg 감소, 메트포르민중재군이 1.9kg 감소, 표준중재군이 0.7kg 감소로 나타났다"며 "BMI 지수, 허리둘레 감소, 엉덩이둘레, 허리 둘레, 혈압 감소 등 다양한 지표에서도 모두 동일하게 생활습관중재군의 효과가 가장 컸다"고 했다.그는 "체중 감량이 당뇨병 예방 효과에 가장 중요한 요소"라며 "특히 5% 이상 체중감량 및 유지는 당뇨병 발생을 유의하게 감소시키는데 체중 5% 이상 감소 달성 비율은 생활습관중재군이 29.5%, 약물중재군이 23.9%, 표준군이 10.7%로 나타났다"고 설명했다.그는 "약물의 경우 메트포르민은 당뇨병 환자에게 쓰기 때문에 이것을 중재로 봐야하는지 아니면 치료를 일찍 시작하는 개념으로 봐야 하는지에 대해선 이견이 있을 수 있다"며 "약물을 끊으면 체중이 불고 다시 당뇨병이 진행되는 것을 볼 때 생활 습관을 바꾸는 것이 가장 효율적인 방법이라고 추론할 수 있다"고 밝혔다.6개월 중간분석 결과에 그치지만 생활습관중재군에서 체중 및 대사지표의 긍정적 변화가 관찰됐고, 3년 이상 적용중인 병원 기반 생활습관중재법(hLSM)에서 특별한 위해가 보고되지 않은 만큼 한국의 과체중/비만 당뇨병전단계 성인에서 당뇨병 예방을 위한 중재법으로 활용할 수 있다는 것이 그의 판단.전숙 교수는 "해당 연구가 국책과제로 시행된 만큼 연구 결과에 대한 정책 반영을 기대한다"며 "의료의 패러다임 자체가 치료에서 예방으로 변하고 있어 학회도 이에 부응하기 위한 근거들을 계속 생산해 줘야 하는데 KDPS는 이에 잘 부합한다고 생각한다"고 밝혔다.그는 "향후 지침 개발을 위해선 당뇨병 예방효과에 대한 중재법의 장기적인 합병증 등 예후 연구가 필요하다"며 "정상 체중의 당뇨병전단계 대상자나 지역사회에서의 적용, 디지털헬스 기술을 활용하는 방안 등도 추가 연구가 필요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 "oldies but goodies(때때론 오래된 것이 좋은 것일 때가 있다)." 신약과 기존 치료제의 비용효과성을 따져볼 때 빠지지 않고 언급되는 화두다. 최근 당뇨병 치료제 영역에도 이러한 명제를 놓고 흥미로운 논의가 벌어졌다. 신규 치료제들이 다양하게 나오고 있지만, 제2형 당뇨병 분야 1차 약제로 오랜기간 처방경험을 쌓아온 '메트포르민'의 심혈관 예방효과에 재조명이 이뤄지는 것이다. 물론 당뇨병 치료제 분야에 심혈관 예방효과를 키워드로 올린 것은, 신규 치료 옵션인 'SGLT-2 억제제'나 'GLP-1 수용체 작용제'의 공이 크다. 심혈관 안정성이 아닌 혜택 검증이라는 굵직한 심혈관연구(CVOT) 결과를 쏟아내며 처방 패러다임 변화를 주도하는 분위기다. 기존 당뇨병약제의 전제 조건이 혈당을 떨어뜨리고 장기적으로 혈관 합병증 예방효과를 보여주는 것에 머물렀다면, 이들 신약들은 제약사들이 대규모 임상비용을 투입해가며 장기적으로 심장 및 신장 보호효과, 나아가 환자 사망을 감소시키는 약제라는 임상 결과를 만드는데 주력하고 있기 때문이다. 하지만, 기존 표준치료제인 메트포르민에서도 이러한 심혈관 예방효과가 확인된데엔 주목할 필요가 있다. 국내외 당뇨병 진료지침에 큰 변화를 가져온 2015년으로 거슬러 올라가보자. 당시 경구약제 단독요법시 초치료 전략으로 메트포르민에 대한 중요성은 빠지지 않고 언급됐다. 일차약제로서의 혈당개선능을 비롯해 안전성과 저렴한 약값을 높이 평가한 것이다. 그리고 최근 당뇨병 치료제들에 화두로 올려지는 심혈관질환 발생과 사망 위험을 낮출 수 있다는 것은 주목할 대목이다. 그렇다면 메트포르민의 심혈관질환 예방효과에는 실제 어떤 근거들이 나와있을까. 20년전인 1998년 발표된 영국 대규모 국가 코호트 연구인 UKPDS 34 결과가 대표적 사례로 꾸준히 언급된다. 현행 SGLT-2 억제제나 GLP-1 수용체 작용제들 처럼 임상 디자인도 비만을 동반한 제2형 당뇨병 환자들로 잡혔다. 여기서 1704명을 대상으로 약물치료 없는 대조군과 메트포르민군, 설폰요소제/인슐린군으로 구분한 결과 설폰요소제나 인슐린으로 치료한 환자군에 비해 메트포르민 투약군에서 심혈관질환 발생위험이 더 적은 것으로 나타난 것이다. 이달초에 열린 한국당뇨병예방연구(KDPS) 사업단 춘계심포지엄에서도 내분비내과 의료진들은 메트포르민의 역할을 중요하게 평가했다. 메트포르민의 작용기전이 명확히 밝혀져 있지는 않지만 미토콘드리아에 작용해 염증반응을 낮추고 죽상경화와 혈관내피세포 기능에 효과가 있을 것으로 내다보는 것이다. 다만 UKPDS 임상을 제외하고는 심혈관질환 예방효과와 관련해 이렇다할 비교연구 자료는 나오지 않고 있다. 이미 오래전 특허가 만료되고 싼 약값에 다양한 제네릭 의약품이 들어온 상황에서 제약사가 대규모 자금을 투입해 추가 임상을 진행하기란 만무한 까닭. 당시 당뇨병학회 임원의 "심혈관 혜택이 제한적으로 보고된 UKPDS 임상 이후 제대로된 임상시험을 통해 메트포르민의 효과를 보려는 시도가 적었다는 것도 주목해야 한다"는 지적도 곱씹어 볼 필요가 있다. 오는 5월 열리는 당뇨병학회에서도 오랜만에 국내 당뇨병 가이드라인의 개정 발표를 앞두고 있다. 앞서 미국이나 유럽 당뇨병 가이드라인들은 메트포르민 처방 이후 2제 이상의 요법 시 환자의 심혈관 질환 유무와 위험을 먼저 파악해 심혈관 혜택 효과가 입증된 SGLT-2억제제와 GLP-1유사체를 우선 사용토록하는 입장을 견지하고 있다. 주요 진료지침들이 이들 신약의 권고를 상향 조정한 만큼, 벌써부터 국내 가이드라인의 반영에도 적잖은 이목이 쏠리고 있다. 새로 나온 약에 쏟아지는 관심은 피할 수 없다. 동시에 국민 당뇨병 약으로 넓게 처방되는 메트포르민과 같은 약제의 재조명도 함께 따라가야 하지 않을까. 이번 KDPS 연구를 통해 다학제기반의 생활습관중재법과 메트포르민 약물 중재법을 통해 당뇨병 예방 가능성은 충분히 확인했다. 이번 진료지침 개정에서 메트포르민의 역할도 되짚어볼 필요가 있다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 메트포르민의 제2형 당뇨병 예방효과가 계속해서 나타나고 있다. 미국당뇨병예방연구 프로그램인 DPP(Diabetes Prevention Program) 연구에서 나온 것인데, 마침 대한당뇨병학회도 예방연구사업을 통해 동일한 효과를 확인했다. 따라서 약물의 역할이 추가될지 관심이다. 'Diabetes Care' 최근호가 미국의 DPP 연구의 15년 최장기 추적관찰 결과를 발표했다. 당뇨병 환자에서 생활습관 중재치료와 함께 메트포르민 약물중재요법을 한 것인데 기준 혈당치가 높은 전당뇨병 단계인 고위험군이나 임신성당뇨병(GDM)을 경험한 여성에서는 제2형 당뇨병 진행 위험을 절반 가까이 줄였다. 세부적으로 메트포르민 투약군 가운데 임신성당뇨병 경력이 있는 여성에서는 당뇨병 진행 위험을 41%까지 줄였다. 주자인 매사추세츠병원 당뇨병센터 데이비드 나단(David M. Nathan) 교수는 "메트포르민의 이번 임상 결과는 15년이라는 최장기간에 걸쳐 강력한 혜택을 재확인한 결과"라고 강조했다. 이어 "무엇보다 당뇨병 예방 전략에 있어 추후 합병증과 관련 시력 손상을 비롯한 신장장애, 족부 절단, 심혈관질환을 막는데 기여할 수 있을 것"으로 평가했다. 임신성당뇨 병력 및 전단계당뇨 고위험군 혜택 1차적으로 DPP 임상이 종료된 2001년부터 메트포르민에서의 예방력을 저울질한 이번 'DPPOS(Diabetes Prevention Program Outcomes Study)' 아웃콤 연구는 15년간 추적관찰이 진행됐다 임상에는 25세 이상의 제2형 당뇨병 고위험군 3234명이 등록됐다. 이들은 강도높은 생활습관 중재치료군과 메트포르민군, 위약군으로 구분해 혜택을 따져봤다. 메트포르민 투약군 1073명은 하루 두 번 850mg 용량을 투약케했다. 그 결과, 메트포르민 투약군에서는 당뇨병 진행 발병률은 위약군 대비 위험비를 17% 줄였다. 당화혈색소(HbA1c)를 기준으로 비교한 결과에서는, 메트포르민 투약군에서는 상대적 위험도가 36%가 줄고 절대적인 위험도도 통계적으로 유의하게 줄었다. 다만 당화혈색소 수치가 6% 미만인 환자군에서는 메트포르민과 위약군 사이에 차이가 없었다. 특히 임신성당뇨병 경력이 있는 여성에서는 메트포르민의 당뇨병 진행 위험을 41%까지 줄였는데, 병력이 없는 여성에서는 유의한 차이를 보이지 않았다. 이러한 메트포르민의 혜택은 환자들의 체질량지수(BMI) 차이에서는 나타나지 않았으며 고령에서는 혜택이 낮은 것으로 보고했다. 나단 교수는 "당뇨병 예방 혜택과 관련 경구포도당부하검사(OGTT)나 당화혈색소, 공복혈당 검사 등에 관계없이 메트포르민에서 위험도가 줄었다"고 설명했다. 그러면서 "이번 결과와 함께 제2형 당뇨병 고위험군에서 메트포르민의 심혈관 아웃콤을 평가 중인 GLINT 임상도 주목해볼 만하다"며 "해당 결과는 오는 2024년 연말 최종 결과가 나올 것"으로 예상했다. 한편 우리나라에서도 한국당뇨병예방연구사업(KDPS)을 통해 메트포르민 약물 중재요법에 당뇨병 예방 가능성을 보고했다. 지난 30일 심포지엄에서 발표한 중간보고에 따르면 최대 40% 가량 당뇨병 발생을 막는 것으로 나왔다. 최근 중간 결과를 발표한 경희대병원 내분비내과 전숙 교수는 "KDPS 연구를 통해 다학제기반의 생활습관중재법과 메트포르민 중재법을 통해 당뇨병 예방 가능성을 확인했다"고 결론내리면서 "향후 결과가 확실해지면 이를 토대로 주요 임상진료지침 및 교육자료 개발에 활용이 가능할 것"이라고 말했다. 이어 "장기지속 관찰을 통해서 심혈관질환 및 사망률 감소에 대한 효과와 경제성 평가 등이 시행된다면 범국가적 차원의 당뇨병 예방 및 심혈관질환 예방을 위한 정책마련에 기반 자료가 될 것"으로 기대했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 국내 당뇨병 전문가들이 제2형 당뇨병 치료제 선택지를 놓고 '심혈관질환 예방효과'를 주요 키워드로 꼽았다. 때문에 강력한 혈당강하효과를 기본기로, 장기적인 심혈관 보호효과를 추가한 'SGLT-2 억제제'나 'GLP-1 수용체 작용제'로의 처방 패러다임 변화를 인정했다. 다만 제2형 당뇨병에 1차약제로 광범위하게 처방되는 '메트포르민'의 경우도, 제한적인 심혈관질환 예방효과만큼은 재조명을 했다. 지난 주말 경희대학교 청운관에서 열린 한국당뇨병예방연구(KDPS) 사업단 춘계심포지엄에서는 약물중재 전략에 최신 지견을 논의했다. 메트포르민의 심혈관질환 예방효과를 언급한 아주의대 내분비대사내과 김대중 교수(사진)는 "메트포르민의 심혈관질환 예방효과는 1998년 발표된 UKPDS 34 연구 결과가 대표적 임상으로 꼽힌다"고 설명했다. 이에 따르면, 비만을 동반한 2형 당뇨병 신환 1704명을 대상으로 약물치료 없는 대조군과 메트포르민군, 설폰요소제/인슐린군으로 구분해 효과와 안전성을 저울질 한 것이다. 그 결과 메트포르민군이 대조군 대비 당뇨병 관련 이벤트 발생을 32% 감소시켰으며 당뇨병 관련 사망을 42%, 전체 사망을 36% 줄였다. 더욱이 설폰요소제나 인슐린으로 치료한 환자군에 비해 메트포르민 투약군에서 심혈관질환 발생위험이 더 적은 것으로 나타났다. 김 교수는 "해당 연구가 종료된 후 10년 추적관찰 결과에서도 메트포르민 투약군에서는 당뇨병 관련 이벤트 21%, 심근경색 33%, 전체 사망 위험을 27% 감소시켰다"며 "비만한 당뇨병 환자에서는 메트포르민이 심혈관질환 예방효과가 뛰어남을 확인한 것"으로 강조했다. 하지만 메트포르민의 경우 UKPDS 임상을 제외하고는 이후 심혈관질환 예방효과와 관련해 비교 임상 자료가 다양하지 않은 것으로 전했다. 김 교수는 "심혈관 혜택이 제한적으로 보고된 UKPDS 임상 이후 제대로된 임상시험을 통해 메트포르민의 효과를 보려는 시도가 적었다는 것도 주목해야 한다"고 평가했다. 김 교수는 "국제적으로도 메트포르민의 장점으로 인해 일차 약제로 광범위하게 사용되는 상황에서 혈당개선효과 이외 심혈관질환에 예방효과를 추가적으로 검증하기 위해 임상을 진행하기란 현실적으로 어려울 것"으로 언급했다. "치료제 선택, 심혈관 보호효과로 패러다임 변화" 제2형 당뇨병 치료제의 심혈관계 혜택이 크게 주목받기 시작한 것은 SGLT-2 억제제들의 대규모 심혈관 임상이 속속 공개되면서 부터다. 연세의대 내분비내과 강은석 교수는 "기존 당뇨병약제의 조건은 혈당을 강하시키고 장기적으로 혈관 합병증 예방효과를 보여주는 것이었다"며 "최근 각광받는 당뇨병약제는 GLP-1 수용체 작용제와 SGLT-2 억제제와 같이 혈당강하 효과뿐아니라 장기적으로 심장 및 신장 보호효과, 나아가 환자 사망을 감소시키는 약제로 패러다임이 변하고 있다"고 강조했다. 이어 "당뇨병 환자에서 심혈관질환은 매우 중요하기 때문에 이들 치료제 사용에 환자의 사망률이 감소할 수 있다면 향후 당뇨병약제의 표준으로 위상이 더욱 커질 것"으로 예상했다. 이와 관련해 SGLT-2 억제제에서는 '자디앙(엠파글리플로진)'의 EMPA-REG OUTCOME 임상에서 보여진 심혈관 혜택을 필두로 '카나글리플로진'의 CANVAS 임상, '포시가(다파글리플로진)'의 DECLARE-TIMI 58 임상 등이 대표적으로 꼽힌다. 심혈관 임상을 가장 최근에 공개한 다파글리플로진의 경우, 앞선 두 임상과 달리 죽상경화성 심혈관 질환이 동반된 환자가 상대적으로 적은 41%만이 참여했고 사구체여과율도 90 이상인 환자가 절반 정도 참여해 심혈관질환에 일차예방 효과를 저울질했다는 것도 주목할 점으로 평가받는다. 다만 심혈관계 안전성은 검증했지만, 일차예방 관점에서 우월성을 입증하지는 못했다. 강 교수는 "무작위대조군임상(RCT)은 심혈관질환 병력이 있는 고위험 환자가 많아서 이차 예방효과를 본다는 측면에선 연구 디자인이 유리하지만, 심혈관질환 병력이 없는 당뇨 환자에서 일차 예방효과를 보는데 한계가 있다"고 설명했다. 때문에 이런 경우에는 다수의 환자를 대상으로 리얼월드 임상이 이뤄지며 SGLT-2 억제제에서도 CVD-REAL 및 33만명의 한국인 데이터가 포함된 CVD-REAL 2 등의 임상연구가 대표적 근거라고 전했다. 강 교수는 "SGLT-2 억제제는 기존 타 당뇨병약제에 비해 우수한 심혈관 질환 개선 효과를 보였고 이러한 효과는 약제의 계열 전반에 걸쳐 확인되고 있다"며 "다만 임상 환자의 특성이나 연구 디자인 차이에 따라 예후에는 조금씩 차이가 있다"고 평가했다. 경희의대 심장내과 우종신 교수는 "2015년 EMPA-REG 임상 결과에 심혈관 혜택을 보면서 스타틴의 혜택을 떠올리기도 했다"며 "실제 심혈관 보호효과를 기대해 기존 치료옵션보다 SGLT-2 억제제를 선택하게 된다. 기본적으로 진료 특성상 이차 예방효과를 고려해 처방하지만 드물게는 고혈압이 있는 환자에서 당뇨를 동반한 환자의 경우엔 일차 예방효과를 기대하기도 한다"고 생각을 전했다. KDPS 국내자료 확보 "병원 및 지역기반 당뇨예방 기틀" 이외 GLP-1 작용제의 심혈관질환 예방효과도 임상근거를 쌓고 있다. GLP-1 유사체로는 exendin-4를 기반으로 한 '엑세나타이드' '릭시세나타이드'가 있고 사람 GLP-1 구조를 기반으로 한 '리라글루타이드' '세마글루타이드(피하주사제 및 경구제)' '알비글루타이드' '둘라글루타이드' 등이 있다. 서울의대 내분비내과 조영민 교수는 "GLP-1은 포도당 대사를 개선할 뿐만 아니라 체중 감소, 중성 지방 감소, 혈압 감소, 내피세포 기능 개선, 염증 감소 등의 작용을 통해 심혈관계에도 이로울 것으로 추정된다"고 설명했다. 최근까지 GLP-1 제제의 심혈관 안전성과 관련해 ELIXA, EXSCEL, LEADER, SUSTAUN-6, PIONEER-6, HARMONY, REWIND, FREEDOM-CVD 등 다양한 임상이 심혈관질환 예방력을 놓고 평가가 진행 중이거나 근거를 만들고 있는 것이다. 조 교수는 "LEADER, SUSTAUN-6, HARMONY, REWIND 등 4건의 연구에서 만큼은 심혈관 사건(MACE)을 유의하게 감소시켰을 뿐만 아니라 심혈관질환에 의한 사망, 모든 원인에 의한 사망까지 개선해 주목할 옵션으로 기대한다"고 평가했다. 한편 한국당뇨병예방연구사업(KDPS)은 보고 세션에서는 당뇨병 예방 가능성이 제시됐다. 이날 중간 결과를 발표한 경희대병원 내분비내과 전숙 교수는 "KDPS 연구를 통해 다학제기반의 생활습관중재법과 메트포르민 중재법을 통해 당뇨병 예방 가능성을 확인했다"고 결론내리면서 "향후 결과가 확실해지면 이를 토대로 주요 임상진료지침 및 교육자료 개발에 활용이 가능할 것"이라고 말했다. 이어 "장기지속 관찰을 통해서 심혈관질환 및 사망률 감소에 대한 효과와 경제성 평가 등이 시행된다면 범국가적 차원의 당뇨병 예방 및 심혈관질환 예방을 위한 정책마련에 기반 자료가 될 것"으로 기대했다. 한편 보건의료평가연구원은 2016년부터 대한당뇨병학회와 함께 한국형 당뇨병예방중재연구를 진행했으며, 현재 추적 관찰 중이다.

메디칼타임즈=김용범 원장소아와 10대에서 제2형 당뇨병의 진전을 늦추는 방법을 찾기 위한 대규모 새로운 임상시험에서 주요 치료제인 메트폴민에 두 번째 치료방법의 추가가 단독치료에 비해 혈당조절에 있어 단지 근소한 이득만을 보였다는 연구결과가 New England Journal of Medicine의 4월 29일자 온라인판에 소개되었다. 평균적으로 1년 안에 메트폴민을 복용하는 아이들과 메트폴민 및 로시글리타존(아반디아)를 복용하는 아이들의 40%가 혈당 조절을 위해 인슐린 주사요법으로 결국은 넘어가게 된다고 연구자들은 보스톤에서 열린 소아과학회 연례회의에서 발표하였다. "이번 결과가 실망스럽다"고 말하면서 위스콘신 의과대학의 David Allen 박사는 같이 실린 사설에서 "이 결과는 제2형 당뇨병을 앓고 있는 대부분의 젊은이들이 진단 후 수 년 이내에 여러 경구용 약제들 및 인슐린 치료를 요하게 된다는 것을 의미한다"라고 적고 있다. 이번 연구에 포함된 699명의 아이들 모두 연구등록 전 2년 이내에 제2형 당뇨병으로 진단되었으며, 이들의 약 반수가 인슐린 치료로 급속하게 넘어가게 된다는 점이 앞으로의 인생에 있어 당뇨병 그 자체는 물론 질환의 치료에 사용되는 약제들에 의한 합병증과 부작용의 세계로 이른 첫발을 내딛었다는 것을 의미한다. 보통 비만과 관련된 제2형 당뇨병은 한때 성인질환으로만 여겨졌는데, 소아에서의 비만인구의 증가와 함께 10대에서의 발현이 더욱 더 증가하고 있다. 이러한 상황이 소아에서의 당뇨병 치료를 더 어렵게 만들고 있다고 전문가들은 말한다. 이번 연구의 콜로라도 의과대학 Phil Zeitler 박사는 "젊은 층에서의 제2형 당뇨병은 더 빠르게 진행한다"면서 당뇨병을 앓고 있는 많은 아이들이 경구용 약제에서 인슐린으로 빠르게 전환될 수 밖에 없었다는데 놀랐다고 말했다 또한 그는 이번 연구의 10대들이 어른들보다 더 잦은 감염 그리고 입원과 같은 합병증 관련 문제들을 갖고 있었다고 말했다. 이번 연구에 참여된 아이들 모두 과체중 또는 비만이었으며, 나이는 10세에서 17세의 분포를 보였다. Zeitler 박사는 당뇨병을 가진 아이들은 함께 일하기 어려운 집단이라고 말하면서 그들 대부분이 지시한 대로 약을 먹지 않는다고 어려움을 토로하였다. 애초에 어른이 되기 전 제2형 당뇨병을 갖게 된 것이 "생활방식에 있어 매우 어려운 시기를 경험하게 될 것이 뻔하다"고 말했다. 그것이 이 연구에 참여한 모든 아이들이 적어도 가장 기본적인 생활습관에 대한 상담- 예를 들어 당분이 함유된 음료수의 섭취를 금해야 한다는 것, 패스트푸드를 줄이고, 다른 건강한 쪽의 식사를 찾아야 한다는 것과 엘리베이터 보다는 계단을 이용하고 운동을 생활화 해야 한다는 등-을 받아야 한다는 이유가 된다고 강조했다. 연구는 2004년 7월부터 시작해서 2011년 2월까지 추적이 진행되었다. 모든 아이들이 메트폴민을 복용하고 있었고 1/3이 새로운 약제인 아반디아를 함께 복용하도록 하였다. 다른 1/3은 매우 강력한 생활방식의 변화를 요구하여 아이들에게 메트폴민을 복용하면서 아이들에게 좀 더 많은 해야 할 임무를 부여하고, 상담사와 더 잦은 만남, 적어도 부모 중의 한 사람이 깊이 치료에 관여하도록 하는 등의 중재를 받도록 했다. 아이들의 당뇨치료는 혈당과 당뇨에 관련된 다른 표식들이 6개월 이상 치료해도 조절되지 않으면 실패라고 생각하였다. 연구를 끝낸 시점에서 페트폴민 단독치료군에서 52%, 페트폴민과 아반디아 병용치료군에서는 39%, 메트폴민과 생활습관중재군에서는 47%가 실패로 여겨졌다. 혈당조절이 다시 예전으로 돌아가는 데는 단 1년도 채 안 걸렸으며, 아반디아의 추가적인 효과는 이유는 잘 모르지만 여자아이들에서만 있었고, 메트폴민 단독치료 효과는 비-히스패닉 흑인 참가자들에게는 뚜렷하지 않았다. 놀랍게도 메트폴민과 아반디아를 같이 복용한 아이들은 연구 중 당뇨조절이 더 좋아졌음에도 체중이 많이 불어났다. 생활습관 중재를 받은 아이들에서 체중은 제일 적게 증가하였다. 전체적으로 아이들의 19%에서 심한 저혈당, 당뇨병성 케토산증이나 유산증과 같은 합병증이 발생하였다. 그룹별로는 메트폴민 단독군에서는 18%, 아반디아와 병용치료군에서는 15% 그리고 생활방식 중재군에서는 25%에서 나타났다. 이들 그룹간 치료에 있어서의 차이를 밝히는 데는 더 연구가 필요하다고 Zeitler 박사 연구진을 결론지었다. 사설에서 Allen은 "이 연구에 참여된 아이들은 어려서부터 꼼작하지 않음으로써 칼로리 소비가 되지 않는 환경에 익숙해져 제2형 당뇨병이 악화되고 있다는 것을 기억하는 것이 중요한 점"이라고 말하면서 50년 전만해도 아이들은 단순히 더 적은 칼로리만을 제공받고 더 많은 활동을 해야 하는 환경에 살았기 때문에 건강한 모습으로 비만을 피하지 않았다면서, 최근의 아이들은 주변환경이 "덜 먹고 더 많은 활동을 요하는 세상"으로 바뀌기 전까지는 이 연구에서 진행한 생활방식의 중재와 같은 치료는 실패할 것이라고 부언했다.